Terapia pozaustrojową falą uderzeniową w leczeniu bólu mięśniowo-powięziowego górnych mięśni czworobocznych

Cel

Ocenić efekt terapii pozaustrojową falą uderzeniową w leczeniu bólu mięśniowo-powięziowego górnych mięśni czworobocznych przy pomocy wizualnej skali analogowej (VAS) oraz dokonanego cyfrowym algometrem pomiaru bólu.

Metoda

Wybrano 22 pacjentów, u których zdiagnozowano ból mięśniowo-powięziowy górnych mięśni czworobocznych. Podzielono ich po równo według wieku i płci na grupę objętą standardowym leczeniem (tzw. grupa kontrolna) oraz grupę objętą terapią (po 11 osób na grupę). Grupa objęta terapią została poddana czterem sesjom ESWT (0.056 mJ/mm2, 1000 impulsów, co pół tygodnia), natomiast u grupy kontrolnej zastosowano ten sam protokół, lecz zastosowano impulsy o innej sile, 0.001 mJ/mm2. Skale VAS oraz pomiaru bólu mierzono dwukrotnie: przed terapią i po ostatniej sesji. Oceniliśmy VAS pacjentów oraz sprawdziliśmy progi bólu, wykorzystując algometr.

Wyniki

Dwie osoby nie poddały się badaniom, więc pozostałymi 20 pacjentami było trzech mężczyzn i 17 kobiet. Badanych podzielono na 11 osób w wieku dwudziestu kilku lat i 9 osób w wieku powyżej 30 lat. Grupy nie różniły się od siebie aż tak bardzo pod względem wieku, płci i parametrów przed pomiarami (p>0,05). W grupie poddanej terapii (p<0.01) skala VAS uległa znacznemu obniżeniu z 4.91±1.76 do 2.27±1.27. Żadnej takiej zmiany nie odnotowano u grupy kontrolnej.

Wniosek

ESWT skutecznie uśmierza ból mięśniowo-powięziowy górnych mięśni czworobocznych po 4 zabiegach w przeciągu 2 tygodni. Jednak dalsze badania będą wymagać większej liczby pacjentów, szerszego przedziału wiekowego oraz więcej mężczyzn.

Słowa kluczowe

Terapia pozaustrojową falą uderzeniową, ból mięśniowo-powięziowy górnych mięśni czworobocznych, górne mięśnie czworoboczne, wizualna skala analogowa, próg bólu.

• Otrzymano 18. maja 2012; przyjęto 16. lipca 2012
• Współautor: Soo Jeong Han
• Wydział Rehabilitacji Szkoły Medycznej przy Ewha Womans University, 911-1, Mok-dong, Yangcheon-gu, Seul 158-710, Korea
• Tel: +82-2-2650-5035, Fax: +82-2-2650-5145, E-mail: ocrystal@ewha.ac.kr
• Artykuł open-access dostępny zgodnie z warunkami licencji Creative Commons użycia niekomercyjnego (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) zezwalającej na jego swobodne niekomercyjne używanie, rozprowadzanie oraz kopiowanie w dowolnej formie, pod warunkiem prawidłowego cytowania tekstu źródłowego.
• Copyright © 2012 by Korean Academy of Rehabilitation Medicine

Wstęp

Ból mięśniowo-powięziowy objawia się wieloma dolegliwościami, takimi jak ból, nadwrażliwość guzków w miejscach dotkniętych bólem, ból rzutowany, skurcze mięśni wynikające z nacisku na punkty spustowe. Górne mięśnie czworoboczne wydają się być strefą najczęściej dotkniętą punktami spustowymi,1,2 a Fischer3 wykazał, że spośród 8 różnych grup mięśni (czworoboczne górne, piersiowe większe, dźwigacze łopatki, obłe większe, nadgrzebieniowe, pośladkowe średnie, podgrzebieniowe, przykręgosłupowe) to właśnie czworoboczne górne są najwrażliwsze na ciśnienie algometru. Chociaż patofizjologia punktu spustowego nie jest jeszcze precyzyjnie określona, Simons i in.4 stwierdził, że włókna mięśniowe stają się krótsze oraz zbijają w naprężone pasy wskutek napływu wapnia do uszkodzonych włókien lub wydzielania acetylocholiny do płytek motorycznych. Punktami spustowymi są nadwrażliwe guzki w naprężonych pasach mięśni szkieletowych, które mogą powodować rozległy ból oraz długotrwale oddziaływać na układ ruchowy i autonomiczny.

Rodzaje leczenia bólu powięziowego dzielą się na inwazyjne i nieinwazyjne. Leczenie inwazyjne obejmuje zastrzyki lub dry needling, a nieinwazyjne odnosi się do masażu, rozciągania i terapii ultradźwiękowej.4-10 Od niedawna uważa się terapię pozaustrojową falą uderzeniową (ESWT) za skuteczną metodę leczenia zespołu bólu mięśniowo-powięziowego. Udowodniono jest skuteczność w leczeniu chorób układu mięśniowo-szkieletowego, takich jak brak zrostu kości, staw rzekomy lub złamania, zapalenie pochewki ścięgna wywołane złogami wapiennymi, zapalenie powięzi podeszwy.11,12 Chociaż patofizjologia nie jest jeszcze precyzyjnie określona, to i tak zbadano skuteczność terapii pozaustrojową falą uderzeniową (ESWT) w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego. Uznaliśmy ją za ważną, ponieważ jest prosta, nieinwazyjna, łatwa w zastosowaniu na duży obszar ciała oraz cechuje się mniejszą liczbą skutków ubocznych niskiej intensywności, nawet jeśli jest kosztowna.

W przypadku innych częściowo wyleczonych chorób, wspomaganie angiogenezy, usprawnienie perfuzji w niedokrwionych tkankach, łagodzenie stanów zapalnych, pobudzanie podziału komórek, przyśpieszanie gojenia się ran oraz uśmierzanie bólu poprzez zmianę częstotliwości sygnału bólu wydają się być przyczyną efektywności.13-18 Uwzględniwszy te patofizjologie, wywnioskowaliśmy, że dzięki zmianie częstotliwości sygnału bólu, sprzyjaniu angiogenezie i usprawnianiu perfuzji w niedokrwionych tkankach ESWT mogłaby złagodzić objawy zespołu bólu mięśniowo-powięziowego wywołanego przez zwiększanie wrażliwości receptorów bólowych i niedokrwienie mięśni. Niniejsze badania, wykorzystujące wizualną skalę analogową VAS i pomiary bólu, mają na celu określenie efektu ESWT, który łagodzi ból mięśniowo-powięziowy górnych mięśni czworobocznych.

Materiały i metody

Badanie

Wykorzystano dwadzieścia dwoje pacjentów cierpiących na ból barku u których, na podstawie kryteriów Simonsa,19 zdiagnozowano typowy zespół bólu mięśniowo-powięziowego, kiedy ograniczeniu ruchów towarzyszył ból rzutowany i guzki na naprężonych pasach mięśniowych. Wyłączyliśmy pacjentów przyjmujących leki lub stosujących inne rodzaje terapii zespołu bólu mięśniowo-powięziowego, a także osoby z neurologicznymi deficytami kończyn górnych, zaawansowanymi zaburzeniami osteopatycznymi lub zaawansowaną artropatią szyjnego odcinka kręgosłupa albo badanego barku, a także z przeciwwskazaniami do ESWT14,15 jak np. dzieci, nadciśnienie, koagulopatia, wrzód, niedawno przebyte poważne krwawienie, nowotwór, niewydolność nerek, poważna choroba wątroby, padaczka, zmiany zwyrodnieniowe skóry, ból ośrodkowy i upośledzenia umysłowe.

Metoda

Terapia pozaustrojową falą uderzeniową (ESWT): ESWT przeprowadzono, wykorzystując urządzenie Dornier AR2® (MedTech, Monachium, Niemcy). Była to ślepa próba, zaś uczestników przydzielono losowo do grupy terapeutycznej i grupy kontrolnej. Lekarz zbadał napięty pas mięśni górnych czworobocznych i zastosował terapię ESWT z liczbą 700 impulsów dla samego pasa, zaś dla strefy otaczającej 300 impulsów. Dolną granicą energii użytej w grupie terapeutycznej było 0.056mJ/mm2, podczas gdy w grupie kontrolnej zastosowano 0,001mJ/mm2, niedostateczną siłę ESWT, lecz utrzymano uczestników w nieświadomości dzięki . Leczenie odbyło się w 4 sesjach: 2 sesje tygodniowo w ciągu 2 tygodni bez stosowania innych sposobów leczenia zespołu bólu mięśniowo-powięziowego, takich jak leki, fizjoterapia i ćwiczenia.

Ocena kliniczna: wykorzystując progi bólu oraz skalę VAS, siłę bólu barku zmierzono dwukrotnie: przed pierwszą sesją i tuż po 4 sesji.

1). progi bólu: przy pomocy algometru OE-220® (ITO., Tokio, Japonia) osoba badająca ustaliła przybliżoną granicę tolerancji bólu. Pacjenci kładli się na brzuchu, a próg bólu określano dzięki przyłożeniu dysku o średnicy 1cm prostopadle do punktu spustowego, zwiększając siłę ciśnienia każdorazowo o 1N. Osoba badająca poprosiła przed badaniem pacjentów o to, aby powiedziały stop, kiedy poczują ból lub jakiekolwiek inne nieprzyjemne uczucie wynikające z działania ciśnienia, co było zapisywane w momencie gdy padało słowo stop. Procedurę przeprowadzono trzykrotnie w odstępach co 10 sekund, zaś średnią wyników określano jako próg bólu.

2). Wizualna skala analogowa (VAS): aby zmierzyć intensywność bólu, uczestnikom wyjaśniono, czym jest skala VAS i dodano, że 10 to najsilniejszy – nie do zniesienia – ból, a 0 to stan normalny oraz pokazano im 10-centymetrową oś. Osoba badająca poprosiła każdego uczestnika o maksymalną ocenę 10 punktów swojego progu bólu i 0 punktów stanu normalnego. Otrzymali też zadanie pokazania swoich progów bólu na 10-centymetrowej osi.

Analiza wyników: wszystkie wyniki sprawdzono, używając programu statystycznego SPSS, wersji 15.0 (SPSS Inc., Chicago, USA). Różnice między cechami i wynikami grupy terapeutycznej i kontrolnej porównano, wykorzystując test Manna-Whitneya. Aby określić wyniki terapii, u każdej z grup przeprowadzono test Wilcoxona dla par obserwacji. Pominięto wszystkie hipotezy zerowe oraz p-wartości niższe niż 0,05.

Wyniki

Podział wiekowy i płciowy

Przebadano tylko 20 z 22 uczestników, ze względu na problem z dojazdem 1 mężczyzny i 1 kobiety z grupy terapeutycznej. Pominięcie ze względu na skutki uboczne terapii nie dotyczyło żadnej badanej osoby. Przedział wiekowy uczestników, 3 mężczyzn i 17 kobiet, wynosił 25 do 74 lat, zaś średni wiek wynosił 33.35±12.25 lat. Średni wiek członków grupy terapeutycznej to 32.82±12.71 lat, natomiast grupy kontrolnej 34.00±15.56 lat. Grupa terapeutyczna składała się z 1 mężczyzny i 8 kobiet, natomiast grupa kontrolna z 2 mężczyzn i 9 kobiet, zaś same grupy nie różniły się zbytnio pod względem płci i wieku. VAS sprawdzona przed badaniem (pre-VAS) wynosiła w grupie terapeutycznej 4.91±1.76 a w grupie kontrolnej 4.88±1.76, zaś progi bólu ustalone przed badaniem (progi przed użyciem ciśnienia) to w grupie terapeutycznej 40.36±9.94 N a w grupie kontrolnej 43.67±10.27 N. Nie odnotowano żadnych znaczących różnic w pre-VAS i progach bólu przed użyciem ciśnienia między obiema grupami (Tabela 1).

Tabela 1. Cechy grupy terapeutycznej i kontrolnej

Zmiana cech bólu przed i po terapii

Jeśli porównać wartości skali VAS przed i po terapii, to wartość pre-VAS wynosiła 4.91±1.76 w grupie terapeutycznej a w grupie kontrolnej 4.89±1.76, a więc nie odnotowano zauważalnych różnic między grupami. Jednakże wartość post-VAS wyniosła w grupie terapeutycznej 2.27±1.27 a w grupie kontrolnej 4.44±2.13, co jest znaczną różnicą (p<0,05) (rys. 1). Przed terapią próg bólu wyniósł w grupie terapeutycznej 40.4±9.94, a w grupie kontrolnej 43.7±10.27 (progi przed użyciem ciśnienia).

Rys. 1 Porównanie wartości VAS. W grupie terapeutycznej ulegają one znacznemu obniżeniu, lecz w grupie kontrolnej nie zmieniają się aż tak bardzo. *p<0,05 według testu Wilcoxona dla par obserwacji. Porównując obie grupy, można zauważyć znaczną zmianę wartości VAS tylko w grupie terapeutycznej. *p<0,05 według testu Manna-Whitneya.

Rys. 2 Porównanie progów bólu. Według testu Wilcoxona dla par obserwacji, znaczny wzrost wystąpił w grupie terapeutycznej, lecz w grupie kontrolnej nie uległ zmianie (p<0,05). †Według testu Manna-Whitneya, znaczna zmiana progu bólu wystąpiła tylko w grupie terapeutycznej (p<0,05).

Po terapii odnotowano progi bólu o wartości 61.2±12.16 N u grupy terapeutycznej oraz 45.0±9.17 N u grupy kontrolnej (progi po użyciu ciśnienia), a więc kolejną znaczną różnicę (p<0,05) (rys. 2). Jeśli porównać wartości pre-VAS i post-VAS obu grup, to wartość VAS grupy kontrolnej wynosiła 4.89±1.76, a po terapii zmalała do 4.44±2.13, podczas gdy w przypadku grupy terapeutycznej uległa ona po terapii znacznemu spadkowi z 4.91±1.76 do 2.27±1.27 (p<0.05) (rys. 1). Próg bólu zmienił się w grupie kontrolnej z 43.7±10.27 N na 45.0±9.17 N, podczas gdy w grupie terapeutycznej znacznie wzrósł z 40.4±9.94 N do 61.2±12.16 N (p<0,05) (rys. 2).

Dyskusja

W powyższych badaniach porównaliśmy wartości skali VAS oraz progi bólu przed terapiami oraz po 4 terapiach, dzięki czemu nie odnotowaliśmy żadnej różnicy przed terapią, ale za to zauważyliśmy znaczną różnicę po terapii. Diagramy porównawcze wykazują, że tylko w grupie terapeutycznej zarówno wartości VAS maleją, jak i próg bólu ulega podwyższeniu.

Badania skutków działania ESWT na zespół bólu mięśniowo-powięziowego były bardzo ograniczone. Zauważyliśmy, że wartość skali VAS zmniejszyła się po 3 miesiącach leczenia, podczas którego przeprowadzano średnio 7,3 sesji (1-2/tydzień) każda po 800-1000 impulsów o częstotliwości 6Hz i energii 0.04-0.26mJ/mm2.11 Badania skutków elektrohydraulicznego działania ESWT były niekontrolowane i w pełni świadome.12 Wartość VAS obniżyła się po pierwszej sesji o 26%, a o następnych 58.5%, 67% i 85% po odpowiednio drugiej, trzeciej i czwartej sesji. Badanie udowodniło też znaczne zmniejszenie wartości skali VAS oraz podwyższenie progu bólu po przeprowadzeniu terapii ESWT wobec bólu mięśniowo-powięziowego górnych mięśni czworobocznych. Są to ważne badania, jako że stanowią pierwszą kontrolowaną ślepą próbę z randomizacją, przeznaczoną do stosowania stałego poziomu energii i natężenia pozaustrojowej fali uderzeniowej podczas regularnego stosowania. Co więcej, w przeciwieństwie do poprzednich badań, progi bólu zostały obiektywnie ocenione dzięki algometrowi.11,12 W tym przypadku, aby skupić fale uderzeniowe, wykorzystaliśmy efekt elektromagnetyczny, dzięki cylindrycznemu rozmieszczeniu cewek generatora elektromagnetycznego oraz reflektorowi parabolicznemu, zaś w trakcie poprzednich badań wykorzystano efekt piezoelektryczny lub elektrohydrauliczny. Mimo tego, iż skutkiem stało się wytwarzanie stałej fali uderzeniowej do tkanek docelowych, ich poziom energii jest niski, toteż używaliśmy niskiego poziomu energii rzędu 0.056mJ/mm2.

Grupa terapeutyczna została poddana podczas tych badań 4 sesjom terapii pozaustrojową falą uderzeniową; 2 sesjom tygodniowo przez 2 tygodnie, energią 0.056 mJ/mm2, same napięte pasy mięśni 700 impulsami oraz 300 impulsami otaczającą strefę. Badania opracowano na podstawie prac Müllera-Ehrenberga i Lichta,11 podczas których uczestników leczono 1-2 razy w tygodniu, średnio 7,3 sesji, a każdy napięty pas mięśni traktowano 800-1000 impulsów o sile energii rzędu 0.04-0.26mJ/mm2, co zaowocowało znacznym uśmierzeniem bólu. To właśnie specjalnie do tych badań użyto energii o niskiej intensywności. Ze względu na mniejszy ból, znieczulenie miejscowe nie jest konieczne, a występowanie skutków ubocznych takich jak stany zapalne, naderwanie ścięgien czy też uszkodzenie żył jest znacznie rzadsze aniżeli w przypadku terapii wysokoenergetycznej.20 Zwiększyła się także aktywność oraz zdolność dostosowywania się uczestników.

Patofizjologia ESWT w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego jest wciąż nieznana. Uważa się, że zespół bólu mięśniowo-powięziowego powstaje w wyniku hiperprodukcji i wydzielania acetylocholiny, wywołującej długotrwałą depolaryzację połączeń neuroefektorowych we włóknach mięśniowych, co najprawdopodobniej prowadzi do stałego wydzielania oraz pobierania jonu wapnia, co z kolei w wyniku długotrwałych niedoborów sarkomerów i wydzielania substancji zwiększających wrażliwość (substancji P, bradykininy, peptydu pochodnego genu kalcytoninowego, TNF-ɑ, IL-1B, IL-6, IL-8) powoduje niedokrwienie mięśni. To błędne koło zamyka się właśnie przez tę patofizjologię, podczas której nocyceptory ulegają podrażnieniu oraz pogłębia się niedokrwienie mięśni.17,21 Jeśli chodzi o patofizjologie ESWT innych leczonych chorób,13-16,18 wywnioskowaliśmy, że terapia może sprzyjać angiogenezie, usprawnieniu perfuzji oraz zmianie częstotliwości sygnału bólu w tkankach niedokrwionych wskutek napływu wapnia.

Ze względu na małą liczbę badanych, nierównomierny przedział wiekowy oraz podział płciowy, badań nie należy uznawać za uniwersalne. Ponieważ nie była to podwójnie ślepa próba, gdyż przeprowadzający badanie wiedział, którzy ludzie to grupa terapeutyczna a którzy to grupa kontrolna, badania mogą być tendencyjne. Nie zebraliśmy również informacji jak długo chorowali uczestnicy badania, więc nie mogliśmy udowodnić braku znaczącej różnicy w tej kwestii między grupą terapeutyczną a kontrolną. Wykorzystaliśmy uczestników, którzy nie korzystali z żadnych innych sposobów leczenia zespołu bólu mięśniowo-powięziowego, ale przyszłe badania będą mogły zostać tak opracowane, że pozwolą na porównanie działania uśmierzającego ból wskutek przyjmowania leków, ćwiczeń lub ESWT. Sprawdziliśmy też wartości skali VAS oraz progi bólu przed pierwszą sesją i tuż po czwartej sesji, ale ze względu na coraz bardziej odczuwalne działanie ESWT, badanie było krótkoterminowe. Zatem podczas przyszłych badań należy przyjrzeć się skutkom krótko- i długotrwałym. Kluczowe będą też badania na zwierzętach, w celu poznania patofizjologii skutków ESWT uśmierzających ból.

Podsumowanie

Po 4 sesjach w przeciągu 2 tygodni, ESWT skutecznie uśmierzyło ból mięśniowo-powięziowy górnych mięśni czworobocznych. Efekt leczenia bólu mięśniowo-powięziowego przy pomocy ESWT to być może uśmierzenie bólu wskutek zmiany stężenia substancji bólotwórczych, sprzyjania angiogenezie i perfuzji niedokrwionych tkanek. W oparciu o te dane, myślimy, że ESWT można z powodzeniem używać w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego. Jeśli zaś chodzi o ograniczenia, to kolejne badania powinny obejmować większą liczbę pacjentów o większej liczbie czynników dotyczących wieku i płci, a także sprawdzać długotrwałe działanie.

Bibliografia

1. Sciotti VM, Mittak VL, DiMarco L, Ford LM, Plezbert J, Santipadri E, Wigglesworth J, Ball K. Clinical precision of myofascial trigger point location in the trapezius muscle. Pain 2001; 93: 259-266
2. Wade B. Trigger points in the upper trapezius or normal subtrapezial anatomy? Physiother Can 2001; 53: 219-222
3. Fischer AA. Pressure algometry over normal muscles. Standard valuses, validity and reproducibility of pressure threshold. Pain 1987; 30: 115-126
4. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Myofascial pain and dysfunction: upper half of body, 2nd ed, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999, 69-86
5. Borg-Stein J, Simons DG. Focused review: myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: S40-47
6. Bennet R. Myofascial pain syndromes and their evaluation. Best Pract Clin Rheumatol 2007; 21: 427-445
7. De las Penas CF, Campo MS, Carnero JF, Miangolarra Page JC. Manual therapies in myofascial trigger point treatment : a systematic review. J Bodyw Mov Ther 2005; 9: 27-34
8. Rickards LD. The effectiveness of non-invasive treatments for active myofascial trigger point pain: a systematic review of the literature. Int J Osteopath Med 2006; 9: 120-136
9. Simons DG. Myofascial pain and dysfunction syndrome. J Muscoskel Pain 1993; 1: 123-132
10. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Pain 2009; 13: 3-10
11. Müller-Ehrenberg H, Licht G. Diagnosis and therapy of myofascial pain syndrome with focused shock waves (ESWT). Med Orthop Tech 2005; 5: 1-6
12. Bauermeister W. Diagnosis and therapy of myofascial trigger point syndrome through stimulation of sensitized nociceptors using focused electrohydraulic shockwaves. Med Orthop Tech 2005; 5: 65-74
13. Liang HW, Wang TG, Chen WS, Hou SM. Thinner plantar fascia predicts decreased pain after extracorporeal shock wave therapy. Clin Orhop Relat Res 2007; 460: 219-225
14. Hammer DS, Adam F, Kreutz A, Rupp S, Kohn D, Seil R. Ultrasonographic evaluation at 6-month followup of plantar fasciitis after extracorporeal shock wave therapy. Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125: 6-9
15. Wang FS, Yang KD, Chen RF, Wang CJ, Sheen-Chen SM. Extracoporeal shock wave promotes growth and differentiation of bone-marrow stromal cells towards osteoprogenitors associated with induction of TGFbeta1. J Bone Joint Sug Br 2002; 84: 457-461
16. Shah JP, Danoff JV, Desai MJ, Parikh S, Nakamura LY, Phillips TM, Gerber LH. Biochemicals associated with pain and inflammation are elevated in sites near to and remote from active myofascial trigger points. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89: 16-23
17. Ottomann C, Hartmann B, Tyler J, Maier H, Thiele R, Schaden W, Stojadinovic A. Prospective randomized trial of accelerated re-epithelization of skin graft donor sites using extracorporeal shock wave therapy. J Am Coll Surg 2010; 211: 361-367
18. Rompe JD, Hope C, Küllmer K, Heine J, Bürger R. Analgesic effect of extracorporeal shock-wave therapy on chronic tennis elbow. J Bone Joint Surg Br 1996; 78: 233-237
19. Han TR, Kim JH, Paik NJ, Lim SJ. Importance of local twitch response induced by needling in myofascial pain syndrome. J Korean Acad Rehab Med 1999; 23: 595-600
20. Rompe JD, Meuer A, Nafe B, Hofmann A, Gerdesmeyer L. Repetitive low-energy shock wave application without local anesthesia is more efficient than repetitive low-energy shock wave application with local anesthesia in the treatment of chronic plantar fascitits. J Orthop Res 2005; 23: 931-941
21. Shah JP, Gilliams EA. Uncovering the biochemical milieu of myofascial trigger points using in vivo microdialysis: an application of muscle pain concepts to myofascial pain syndrome. J Bodyw Mov Ther 2008; 12: 371-384

Link do artykułu źródłowego – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3503943